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homestay 申请表

 

申请人信息:
全名:
出生日期:
地址:
Email邮箱:
参与营会名称和目的地区
上传照片 :
最大尺寸. 250Kb.(不含空白边框)

性别
 
家庭信息:
父母或监护人姓名:
身份证号码:
办公室电话:
家庭电话:

身体状况:
是否受过何种伤?:
是否失眠? (需安眠药):
是否过敏?对什么过敏?:
你服药吗?何种药物?:
体型
备注:

 

营会参与时间   方式
十二月: 22 号 至 一月13号(3周)
一月: 7号 至 29号(3周)
一月: 2 号 至 一月16号(2周)
一月: 15号 至 29号(2周)
七月: 1 号 至 21号(3周)
七月: 7号 至 29号(3周)
七月: 7号 至 八月21号(2周) 七月: 14号 至 七月28号(2周)
家人陪同
没有陪同

 

授权书:
以下人员被授权带我的孩子参加homestay营会(标注身份证号码和联系电话号码):



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